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杨凌示范区城乡居民精准脱贫医保扶贫政策

一、城乡居民医保扶贫对象

经区扶贫办认定的建档立卡贫困人员及2020年底前精准脱贫退出人员。

二、城乡居民医保扶贫对象参保补贴

对医保扶贫对象中的特困供养人员(五保户、三无人员)参保缴费给与全额补贴,其他建档立卡贫困对象的参保缴费给与定额补贴。

三、基本医保扶贫待遇

    (一)门诊报销。贫困人口在区内一级公立医疗机构(指镇卫生院、社区卫生服务中心)和村级定点医疗机构(指定点的村卫生室)的一般诊疗费全额报销。村级定点医疗机构的门诊统筹报销比例为75%,区内一级医疗机构的门诊统筹报销比例为65%。门诊特殊慢性病患者年度报销封顶线较非贫困人口提高20%。

(二)住院报销。贫困人口在区内定点医疗机构住院时,先诊疗后付费并免除住院押金,在一级公立医疗机构住院合规费用报销比例为90%,在区内一级民营医疗机构合规费用报销比例为80%,二级定点医疗机构合规费用报销比例为75%;在区外定点和非定点医疗机构住院时,住院报销比例较非贫困人口提高10%;一级医疗机构不得产生目录外自付费用,二级医疗机构目录外自付费用不超过5%,三级医疗机构目录外自付费用不超过8%。

(三)贫困残疾人医疗报销。在已有运动疗法等9项残疾人康复项目基础上,将康复综合评定、吞咽功能障碍检查、手功能评定、平衡试验、平衡训练、表面肌电图检查、轮椅技能训练、耐力训练、大关节松动训练、徒手手功能训练、截肢肢体综合训练、小儿行为听力测试、孤独症诊断访谈量表(ADI)测评、日常生活动作训练、职业功能训练、精神障碍作业疗法训练、减重支持系统训练、电动起立床训练、儿童听力障碍语言训练、言语能力筛查等20项康复项目纳入农村参保建档立卡的贫困残疾人城乡居民基本医保报销范围。

四、大病保险扶贫待遇

将贫困人口的大病保险起付线降低到4000元,取消封顶线,支付比例提高5%。合规费用扣除起付线后的报销比例为:4000元至3万元(含)按65%报销,3万元(不含)至10万元(含)按75%报销,10万元(不含)以上按85%报销。

五、医疗救助扶贫政策

(一)门诊费用特困人员全额救助;最低生活保障对象、低收入对象、特定救助对象、因病致贫对象年度内个人自负医疗费用按50%比例给予救助,每人每年不超过5000 元。

当年门诊救助金额已经超出年度封顶线且个人自付部分超过大病保险起付线的,可将门诊和住院医疗救助封顶线合并计算给予救助,但当年累计救助金额不得超过门诊加住院救助封顶线之和。

(二)住院医疗费用经城乡居民基本医疗保险、大病保险报销后,医疗救助政策范围内个人自付费用,特困人员给予100%救助,无封顶线;最低生活保障对象按照90%的比例给予救助,基本医疗住院救助年度累计封顶线不超过3万元,重特大疾病住院救助年度累计封顶线不超过15万元; 低收入对象和特定救助对象按照80%的比例给予救助,基本医疗住院救助年度累计封顶线不超过1.5万元,重特大疾病住院救助年度累计封顶线不超过12万元;因病致贫对象按照50%比例予以救助,重特大疾病住院救助年度累计封顶线不超过10万元;各类救助对象中0-14周岁(含)的未成年人,救助比例上浮10%。

六、其他规定

(一)“三重”报销总额控制。贫困人口在一级医疗机构住院报销,只进行基本医疗费用报销(第一重报销);在二级以上医疗机构住院,政策范围内住院医疗费用报销比例在基本医疗(第一重报销)、大病保险(第二重报销)、医疗救助(第三重报销)的任何一重保障报销达到80%以上的,不再启动后续报销;政策范围内住院医疗费用经基本医疗报销和大病报销报销后达不到80%的,纳入医疗救助按规定比例报销(不超过相应的医疗救助年度限额)。原则上政策范围内住院医疗费用经基本医疗、大病保险、医疗救助三重保障报销后,比例控制在85%以内。

(二)经办机构及原则。区社会保障便民服务大厅和区内各定点医疗机构设置“一站式”服务窗口,实现基本医疗保险、大病保险、医疗救助“一站式”结算。

(三)实施时间。上述待遇标准从2019年1月1日实施。

    七、医保报销和救助方式

1. 区内就诊,凭身份证、户口本,在各定点医疗机构 “一站式”结算窗口直接报销(救助)。

2. 区外就诊,出院后持身份证、户口本、完整就医资料和发票、区内建行银行卡复印件到杨陵区人力资源和社会保障服务大厅按规定程序报销(救助)。

注:如后续如出台新的政策,按照新政策标准施行。

医保扶贫政策咨询电话:029-87012310   029-87013355

                               杨陵区医疗保障局印制


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