杨凌示范区城乡居民基本医疗保险政策城乡居民基本医疗保险是医疗保障制度的重要组成部分，采取以政府为主导，以城乡居民个人缴费为主，政府适度补助为辅的筹资方式，按照缴费标准和待遇水平相一致的原则，为城乡居民提供基本医疗需求的医疗保险制度。城乡居民按自然年度参保并享受基本医疗保险待遇。 一、参保缴费 2020年，城乡居民基本医疗保险筹资标准由2019年的每人年740元提高到 800元，其中，各级财政补助为人年均550 元，个人缴费标准为每人年250元。从2020年起全区城乡居民基本医疗保险费用的征缴工作具体由税务部门负责，当年的11月1日-12月31日缴纳下一年度参保费用，凡具有杨陵区户籍或长期居住并取得居住证且未参加城镇职工基本医疗保险的城乡居民均可参加杨陵区城乡居民基本医疗保险。 二、城乡居民医保待遇 城乡居民基本医疗保险以住院补助为主，门诊特殊慢性病补助与门诊统筹补助相结合的待遇保障模式。参保城乡居民在一个参保年度内，基本医疗保险最高支付限额为每人15万元，其中住院累计最高支付限额为每人13万元，参保人员一个参保年度内超过城乡居民基本医疗保险最高支付限额部分，城乡居民医保基金不再支付。我区城乡居民基本医疗保险经办和管理工作由杨陵区农村合作医疗经办中心具体负责。 （一）住院补助政策 参保人员在辖区内定点医疗机构住院、异地联网结算医疗机构（须技术转诊或备案）住院的，出院时直接在住院的医疗机构医保科结算医疗费用（外伤除外），个人只需支付应由自己自付的费用，剩余医保报销费用由定点联网医院与区城乡居民医保经办机构结算。 1、各级定点医院住院起付线及报销比例 （1）凡在杨凌示范区范围外（包括跨省和省内）的定点医疗机构就医住院的，严格执行转院转诊和异地就医备案制度，按照异地三级定点医院起付线为3000元，报销比例为符合规定费用的55%；异地二级定点医院起付线2000元，报销比例为符合规定费用的65%；异地一级定点医院起付线1000元，报销比例为符合规定费用的70%，未办理转院转诊或异地就医备案手续的人员，在异地医疗机构发生的住院医疗费用，报销比例在原基础上降低10%。 （2）凡在杨凌示范区范围内的定点医疗机构就医住院的，区内三级定点医院住院起付线为1500元，报销比例为符合规定费用的70%；区内二级定点医院住院，起付线为1000元，报销比例为符合规定费用的75%；区内一级定点医院住院，起付线为500元，报销比例为符合规定费用的80%。 2、异地就医转诊和备案制度 我区全面实行异地就医转诊和备案制度，城乡居民区外住院（急诊除外）均需要进行技术转诊，技术转诊工作具体由杨凌示范区医院、朝阳医院负责实施；长期异地居住或工作的人员可以（凭公安部门办理居住证或务工证明等相关证明资料）到区医保经办部门办理异地就医备案，办理异地就医备案后的人员可以在备案医疗机构享受便捷的即时结算服务。 以下特殊情况，无需办理转诊手续（直接持相关证件到区医保经办部门办理异地就医备案）： ⑴孕产妇、65周岁及以上老年人、5周岁及以下少年儿童患者；⑵病情紧急、危重需要采取紧急措施及时入院治疗的（抢救、急诊、危重患者由就诊医院出据急诊资料）；⑶手术病人复诊、恶性肿瘤、白血病、精神疾病、传染病等在基层医疗机构不具备诊治条件的；⑷参保居民已办理异地就医备案的。 3、住院结算方式 参保居民在区内定点医疗机构住院治疗，实行“即时结算”，即出院时在治疗的定点医疗机构医保科现场结算报销；通过规范转诊和备案的，出院时在就诊医院直接结算报销；未通过规范转诊和备案的，持相关资料到所在辖区社区卫生服务中心（镇卫生院）办理申报手续。 （二）门诊特殊慢性病补助 1、城乡居民门诊特殊慢病病种 城乡居民基本医疗保险门诊特殊慢性病实行分类管理，分为I类慢性病和II类慢性病，门诊特殊慢性病认定批准后，I类有效期3年，II类门诊特殊慢性病有效期1年，有效期满后需要再次享受者应重新申请。 I类门诊特殊慢性病：慢性肾功能衰竭（腹膜透析、血液透析）；白血病；肝硬化（失代偿期）；恶性肿瘤患者的放疗、化疗、中医及对症治疗；糖尿病合并感染或有心、肾、眼、神经等并发症之一者；生长激素缺乏症；精神病；脑梗塞后遗症；原发性高血压（Ⅱ级以上）；器官移植术后服用抗排斥药；系统性红斑狼疮；脑出血后遗症；慢性再生障碍性贫血；血友病；甲状腺功能亢进、减退；大骨节病；中重度氟骨症；慢性克山病；18周岁以下学生儿童的苯丙酮尿症（PKU）、四氢生物蝶呤缺乏症（BH4D）。 II类门诊特殊慢性病：慢性活动性肝炎；多耐药性肺结核；肺纤维化；心肌梗塞；18周岁以下学生儿童的支气管炎、支气管肺炎、心肌炎、过敏性紫癜、泌尿系感染、急性肾小球肾炎、婴幼儿哮喘、血小板减少性紫癜、营养性贫血、小儿脑性瘫痪。 2、门诊特殊慢病认定程序 门诊特殊慢性病实行认定与补偿相分离，符合门诊特殊慢性病标准的参保患者，由本人向所在的社区卫生服务中心或镇卫生院提出申请，提供近三年内二级以上医疗机构住院病案首页或近半年内门诊诊断证明、检查化验报告单、社会保障卡或身份证复印件、一张1寸免冠照等资料进行慢性病认定。 3、门诊特殊慢病补助政策 患者就诊时所发生的检查化验费、药品费、治疗费等均可纳入补偿范围。参保城乡居民同时患多种门诊特殊慢性病时，最多可认定三种，但只能按照认定的其中一种病种的年度最高限额标准给予补助。门诊特殊慢性病患者购买的同种药品或同一性质药品最大量不得超过一个月使用量。 门诊特殊慢性病可纳入医疗保险报销范围的费用不设起付线，报销比例为70%，按病种实行定额补助。参保居民门诊特殊慢性病在区内治疗实行“即时结算”，即在治疗的定点医疗机构医保科现场结算；在区外治疗产生的合规费用每年分两次报销，7月1日一7月31日报销上半年费用，12月1日-12月31日报销下半年费用。 （三）门诊统筹补助 门诊统筹补偿只在区内一级和村级定点医疗机构、定点药店中实施。参保人员每人每年门诊统筹基金最高支付限额为160元，实行分段管理。 其中70元的门诊统筹基金按照“现场直补、年底归零”的原则。参保人员在区内一级和村级定点医疗机构以及定点药店就诊购药的，在一级定点医疗机构发生的政策范围内费用按照65%予以报销，在村级定点医疗机构或定点药店发生的政策范围内费用按照75%予以报销，用完为止。 其中90元门诊统筹基金按照“单人定标，年底归零”的原则，参保群众只能在区内一级定点医疗机构就诊。就诊费用患者先行垫付，凭一级医疗机构就诊发票（机打正式医疗专用发票或有效医疗电子票据）和处方，在所属镇卫生院或社区卫生服务中心按照合规医疗费用总额，扣除100元起付线，剩余部分按照65%报销。本年度分二次报销，7月1日一7月31日报销上半年就诊费用，12月1日-12月31日报销下半年就诊费用。 三、其他有关政策和规定 （一）外伤患者住院管理及报销 城乡居民基本医疗保险对意外伤害诊治所产生的合理的医疗费用纳入报销范围，纳入报销的意外伤害需明确排除第三方责任，以及其他已由《社会保险法》明确不能由基本医疗保险负担的内容。第三方不支付或者无法确定第三方的，由基本医疗保险基金先行垫付报销，经核实后有权向第三方追偿。外伤患者住院费用，个人先自行承担合规费用的40%，剩余合规费用的60%纳入报销范围，按其住院治疗的医保定点医院报销标准进行核算。凡意外伤害患者报销必须出具无第三方责任的承诺内容的《杨陵区城乡居民外伤报销申请表》，若报销后经举报等查实因本人未如实提供真实意外伤害原因而骗取医保资金的，移交司法机构，追究相应法律责任。 （二）药品目录 城乡居民基本医疗保险用药统一执行《国家基本医疗保险工伤保险和生育保险药品目录》（以下简称《药品目录》）。《药品目录》中的甲类药品费用按基本医疗保险政策规定报销，乙类药品个人先自付10%后纳入报销。国家谈判药品总费用个人自付40%后纳入报销。中药饮片及药材费用除《药品目录》规定不予支付的品种外，剩余部分按基本医疗保险政策规定支付。急诊抢救、手术用血及临床必须输血治疗的特殊适应症患者用血纳入可报销范围，其他类血液制品使用适应症按照药品目录执行。 （三）医用材料 医用材料（不含城乡居民基本医疗保险不予支付费用的项目）按下列规定执行：单价低于2000元（含2000元）的，全部纳入报销范围，按规定予以报销；单价在2000元—10000元（含10000元），超出2000元部分的按50%纳入报销范围，按规定予以报销；单价10000元—30000元（含30000元），超出2000元部分的按40%纳入报销范围，按规定报销；单价30000元以上（不含30000元），超出2000元部分的按30%纳入报销范围，按规定予以报销。 （四）大型检查 协议定点医院大型医疗检查项目阳性率不得低于75%。对大型医疗仪器设备检查检验费用先由患者自付30%，余额纳入报销范围进行核算。大型医疗仪器设备检查是指三级协议医院单项单次检查费用在150元以上的检查，二级及以下协议医院单项单次检查费用在100元以上的检查费用。 （五）按病种付费 按病种支付住院医疗待遇是指严格按照临床路径规范，实行按病种付费打包管理，参保患者只负担医疗费用中的自付部分费用。医疗保险经办机构按该病种补偿金额标准，拨付协议医疗机构费用，超出定额标准的费用由医疗机构承担，结余归医疗机构。参保居民住院符合病种支付目录的，实行按病种定额支付管理。 四、城乡居民医保基金不予报销的范围 不得纳入基本医疗保险支付范围包括：挂号费、体检费、院外会诊费、救护车费、取暖费、空调降温费等不予报销的综合医疗服务类项目；尸体化学防腐处理、口腔美容修复术、隐形眼镜配置费等不予报销的医技、临床诊疗类项目；安置、使用义眼、义齿、义肢、眼镜、使用各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械等不予报销的诊疗设备、材料；美容、美体项目及非功能性整容、矫形等不予报销的诊疗项目；因职业病、工伤、交通事故、医疗事故、打架致伤、自杀、自残、服毒、违法、行为、酗酒、醉酒滋事、受雇佣致伤、性病及戒毒治疗而发生的医药费用以及毒品、烟、酒等物质成瘾症的诊治费用及后续引发的其他医疗费用以及法律、法规规定应当由第三人负担的医疗费，以及违反国家相关法律、法规、规定造成的伤害所发生的费用和城乡居民基本医疗保险基金明确规定不予报销的。 五、杨陵区城乡居民基本医保经办部门 业务经办部门：杨陵区农村合作医疗经办中心 地 址：杨陵区安康路3号，杨陵区姚安中学向西400 米，区妇幼保健服务中心四楼 政策咨询电话：029-87012310
杨陵区医疗保障局印制
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