2021年医保政策解读

一、属于一级医院经卫生健康部门批准可开展二级医院部分医疗服务项目的,《陕西省医疗服务项目价格》2011版及相关修订或补充文件中有二级医院价格,没有一级医院价格的,在报示范区医保局,经批准一级医院开展的二级医疗服务项目收费标准按照相关文件执行。

二、参保人员就医时(包括记账收费、出入院和转诊转院等),就诊医院应当对其身份进行核验,发现证件无效、人证不符的,不得进行医疗保险结算。如非区合疗办授权,就诊医院不得以任何理由收集,滞留参保人质员社会保障卡、身份证件等可申报医保报销的凭证策料。

三、院方应当建立健全转诊转院制度,院方应按照 “报销直通车”的规定和基本医保、大病保险、医疗救助“一站式”结算要求,入院时或住院期间进行医保政策宣教,在患者出院当日(外伤及其他特殊情况除外)进行核算报销。

四、就诊医院收治住院病人时,应区别不同病种分别办理住院交费手续，属于单病种的患者只交纳该病种定额付费标准规定由患者承担的费用，住院期间不得再收取患者其他医疗费用;属于非单病种的贫困户、低保户免收住院押金,实行先住院后结算制度,其他患者实行降低或减收住院押金制度。对建档立卡贫困患者实行“先住院,后付费”结算模式,出院实行城乡居民基本医保、大病保险、医疗救助等“一站式”结算报销。建档立卡贫困住院患者政策范围外（自费）费用，一级医保协议医院不得出现政策范围外（自费）费用。

五、就诊医院收治意外伤害参保人员住院时,首诊医生应详细询问患者受伤原因,如实书写医疗文书,对于明确不属于医保支付范国的,大夫应告知参保人员,停止医保结算。对于需进一步确认的,就诊医院先按自费病人处理，待核实无第三方责任且符合城乡居民医保报销的方可纳入医保支付。在患者住院期间,就诊医疗机构向患者提供外伤申请表，并指导患者规范如实地填写外伤申请表,且由首诊医生如实填写专科记录栏内容后,遏交至就诊医医院医保科及时交保险公司安排外仿原因调查,调查后确无第三方责任且符合城乡居民医保报销的方可纳入医保支付。

六、门诊与住院病历的诊疗记录应当真实、准确、完整、清晰,化验检查须有结果分析。医疗单位应当做到住院医嘱、病程记录、检查结果、治疗单记录和票据、费用清单等相吻合。

七、实施门诊手术治疗限额付费的医疗机构,应向患者提供电子门诊病历、诊断证明、门诊医疗收费票据、医保结算单等凭证。并依据患者提供的本次就诊的门诊病历、诊断证明、门诊缴费发票原件、身份证(社会保障卡)等相关资料,为参保患者在本治疗周期结束后提供现场即时结算报销。

八、就诊医疗机构应建立并执行自费项目参保人员知情确认制度,若向参保人员提供超出基本医疗保险支付范围的诊疗服务项目和治疗(含乙类项目、大型检查、医用耗材等),须由参保人员自费的,必须告知参保人员或家属,征得同意并签宇确认。

九、就诊医疗机构为患者实施物理治疗、中医疗法等功效相近的不得多项目同时使用,每日项目总数不得超过四种,每种项目每日次数不超过1次(个别确需每日多次使用的项目每日最多不超过2次),费用不得超过总服务费的30%，纳入医保报销的各种功能障碍性疾病的急性康复期(急性康复期指本次入院时间距离本疾病第一次出院时间6个月之内者)不得超过总服务费的60%;参保患者在其他医疗机构所做检查的结果,就诊医疗机构应充分利用,避免不必要的重复检查;为符合出院条件的参保人员及时办理出院手续,参保人员拒绝出院的,应当自通知其出院之日起,停止医疗保险费用结算。

十、就诊医疗机构在为参保人员提供住院医疗服务时,应于48小时以内在医保信息系统办理登记入院手续。异地参保人员的出院小结应当注明就诊医疗机构的联系方式。

十一、以季度为统计周期,自费项目费用占住院总费用比例一级医保协议医院不超过8%。,住院总费用中,药品费用所占比例为:一级医疗机构不得超过60% ，确因病情需要使用自费药品时,应征得患者或患者家属同意并履行书面告知手续。每季度患者自费药品费用不得超过住院药品总费用的10%，超出部分由各定点医疗机构自行承担。

十二、大夫对参保人员用药应当遵循药品说明书，严格掌握目录内特殊限定药品的使用范围并留存用药依据便于主管部门核查。大夫开具西药处方应当符合西医疾病诊治原则,开具中成药、中药饮片处方应当遵循中医辩证施治原则和理法方药。大夫应当按照先甲类后乙类、先口服制剂后注射制剂、先常释剂型后缓(控)释剂型等原则选择药品,首先选择基本药物;药品目录中最小分类下的同类药品不宜叠加使用。严格执行《抗茵药物临床应用指导原则》等抗菌药物使用规定。大夫应当严格掌握各种检查、治疗和药品使用的适应症和禁忌症，不得将特殊检查项目(如彩趣、CT. MRI等)或”“套餐式”检查项目、“体检式”检验等作为常规检查：不得过度检查、治疗和用药;不得套用、提高收费标准或分解收费。医疗机构开展的大型医疗设备检查、应符合本医疗机构级别的诊疗范围。按季度为统计周期,本医疗机构大型医疗仪器设备检查阳性率应达到75%以上(大型医疗仪器设备检查指:单项单次检查费用,二级及以下医疗机构≥100元的检查和化验项目).

十三、大夫应严格执行《处方管理办法》和医保政策规定门诊处方一般不得超过7日用量;急诊处方一般不得超过3日用量,对部分患慢性病、老年病的参保人员或遇特殊情况,处方用量可适当延长,最多不超过1个月量,并在处方上注明理由。 大夫在参保人员出院时,可提供与疾病治疗有关的药品(限口服药)，一般不起过7天量,品种数不得超过3个；特殊情况下不得超过15天量,品种数不得越过 5个;不得在住院期间事先将出院后需在门诊检查或治疗的项目在住院结算,出院后在门诊诊进行检查或治疗。

十四、医疗机构有下列行为之一的,上级主管部门认定为挂床住院违规行为;

1.不符合住院指征,所患疾病可在门诊完成用药、检查、治疗的;

2.住院期间未做实质性的检查或治疗,且没有特殊理由的;

3.患者入院24小时后,入院记录、首次病程记录、长期医嘱或临时医嘱等项目缺少其中任意一项的;

4.住院病人夜间不在病房住宿的;

5.患者住院期间连续请假两次(天)以上或请假次数累计超过3 次(天)的不在院的;

6.同一床位同时有2名以上住院病人的;

7.住院治疗期间,参保人员仍正常上班、上学或务工的;

8.中成药(或中草药)占总药品费80%(或70%)以上的;

9.检查、化验项目费用占总费用70%以上的(死亡或转院治疗等特殊情况除外)。

十五、医疗机构有下列违约情形之一的属于违规行为，将被处以相应处罚。

1、未按《病历书写基本规范》、《处方管理办法》等规定书写医疗文

2、未建立药品、医用材料进销存台账或台账不能做到账账相符、账实相符的;医保药品库、诊疗目录库对照不正确及管理混乱的。

3、要求参保人员在住院期间到门诊或另设自付账号交费的。

4、收费印章与基本医疗保险定点医疗机构名称不相符的。

5、信息系统未达到甲方要求,未按照甲方提供的接口规范进行程序开发和改造的,或未按要求上传医保数据的.

6、持卡购药与现金购药价格不一致的。

7、住院病人在床率低于70%的。

8、大型医疗仪器设备检查阳性率低于75%的;

9、对双向转诊工作配合不力，管理措施不到位，影响工作正常进行或造成不良社会影响的;

10、采取吃、拿、卡、要等不正当方式刁难参保患者,对符合转诊条件而不及时出具转诊手续的;

11、拒绝为参保患者提供激活医保卡和电子凭证、身份核验、滞留参保人员可申报医保报销的凭证的;

12、属于异地联网结算医疗机构,无正当理由拒绝为异地就医参保人员提供医疗服务和医保费用结算的.

13、不合理检查、治疗、用药、收费或过度检查、治疗的;实行药品零差率的医疗机构所售药品价格高于规定的;

14、开展本医疗机构级别诊疗范围外的项目或未经行政主管部门备案批准的大型检查项目等的;

15、擅自新增诊疗项目,并归并、挂靠、串换诊疗项目,变换计价单位或数量等的:

16、未履行自费告知而产生医疗费用的。

17、参保人员出院带药超量,带检查或治疗项目出院的;

18、未按照病种结算适用范围及认定标准执行,把单病种转非单报销的。

19、将自费(医保报销范围之外的）项目列入医保范围进行报销的,或将不符合报销规定的医药费票据纳入住院报销的;

20、符合转诊条件两拒绝转诊,推诿扯皮、贻误病情,酿成医疗纠纷或导致发生医疗事故的;

21、建档立卡低收入患者住院非合规费用超过规定的。

22、未核验参保人员医疗保险就医凭证,造成被他人冒名顶替就医的;

23、发生重复、分解、过度、超限制范围等违规诊疗行为导致增加费

24、发生重复收取、分解收取、超标准收取或者自定标准收取费用的;

25、未经甲方核准擅自使用新增诊疗项目,并纳入医保基金支付的；

26、将医疗保险支付范围外的药品、诊疗项目、医用材料、医疗服务设施或生活用品、保健滋补品等费用串换为医疗保险政策范围内费用,申请医疗保险结算,套取基金支付的;

27、超出《医疗机构执业许可证》准许范围或执业地址开展医疗服务;

将科室或房屋承包、出租给个人或其他机构,并以乙方名义开展医疗服务的;

28、挂床住院、分解住院，将不符合入院指征的参保人员收治入院的,或将不符合危急重症患者收住重症监护室以及达到出院标准不办理出院延长住院的;

29、违反用药管理规定,超限定使用范围及适应症用药,无指征超疗程或超剂量用药等,药品收费违反有关规定的;为参保患者提供的药品中出现假药、劣药或过期药的;

30、乙方提供的票据、费用清单、处方、医嘱、检查结果及病程记录等不吻合,或与实际使用情况不一致的;

31、拒绝为符合医保报销条件的参保人员提供报销医保服务，或拒收、推诿病人,减少服务或降低服务标准将未达到出院标准的参保人员办理出院的;服务不足损害参保人员利益的;无正当理由不执行“报销直通车”和“一站式”结算的;将非患者承担的费用转嫁给患者承担的;

32、未经甲方允许,随意修改服务器和网络配置或擅自修改HIS收费系统中关于医疗保险相关数据的或传输虚假数据的:

33、以医保定点名义从事商业广告和促销活动，诱导医疗消费的;

34、不配合甲方监督、管理,不及时按甲方要求提供医疗服务相关资料；

35、违规将就诊机构发生的因医疗事故产生的相关费用纳入医保报销；

36、其他造成医疗保险基金损失的行为或违反协议约定的行为。

37、通过伪造医疗文书、财务票据或凭证,虚构医疗服务、虚记费用串换疾病诊断、串换药品或诊疗项目等方式, “假住院,假就诊”故意骗取医保基金的;以诱导、嗅使、包庇、纵容等不正当手段骗取医疗保险基金的;

38、为非定点医疗机构、暂停协议医疗机构等无医疗保险结算资格的医疗机构提供结算的;

39、协议有效期内累计3次被暂停协议,或暂停协议期间未按时限要求整改或整改不到位的;年度内累计发生2次及以上医疗事故并造成严重后果的：

40、被吊销《医疗机构执业许可证》、《营业执照》等;

41、拒绝、阻挠或不配合经办机构或受托第三方开展必要监督检查的;

(42)其他造成严重后果或重大影响的违规行为.

十六、接待参保居民时,必须认真查验身份,确保购药患者与医保信息系统的一致性,严格实行现场直补的原则。对于参保人已申领医保电子凭证的,就诊时直接出示即可扫码结算。对于参保人未申领医保电子凭证的,就诊时应当查看其本人身份证(或户口本),核对无误后方可结算

十七、就诊医疗机构在诊疗行为中不能出现诊治不符、过度用药等不符合国家相关管理规定的行为,单张处方用药不超过5种(其中抗生素,同一最小分类药品不得超出两种),每诊次药量不超过三日量(中草药除外),且处方次均费用应小于90元(中草药除外),超出金额不予支付。乙方应向患者提供医堡门诊统筹结算单,患者必须在结算单上签字(特殊原因不能签字者,按压指印)，发生以上违规行为的,经调查核实弄虚作假的,其间发生的一切医疗费用由医疗机构承担,城乡居民医疗保险基金不予支付。

十八、严禁年底突击使用门诊统筹基金,以第四季度以前三季度门诊统筹报销金额的季平均数为基数,上浮不得超过20%。

                                         杨陵仁和中医医院

                                           2021年3月26日