我院签定杨陵区城乡居民基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议书

        近期我院和杨陵区医保局签订了“杨陵区城乡居民基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议书”。协议包括总则、医疗服务管理、药品和诊疗项目、医疗费用结算、医疗服务监管、信息系统、违约责任 、附 则 等八章78条涉及医保政策、法规及各方职责方面的内容。

          附件：杨陵区城乡居民基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议书

杨陵区城乡居民基本医疗保险

定点医疗机构医疗服务协议书 （2021 年度）

    甲 方： 杨陵区新型农村合作医疗经办中心

    法定代表人或委托代理人： 王 刚

    地 址：杨陵区康乐路与农科路交叉口向北 50 米区教育局 4 楼

    邮政编码： 712100

    联系电话： 029-87012310

    乙 方： 杨陵仁和中医医院

    法定代表人或委托代理人：穆可勋

    地 址：杨陵区常乐路东段

    邮政编码：712100

    联系电话：029-87012910

    为保证城乡居民基本医疗保险制度实施，加强医疗保险工作管理，切实 维护和保障参保人员的合法权益，维护城乡居民基本医保基金安全，规范医 疗服务行为，促进医保制度可持续发展。根据《中华人民共和国社会保险法》、 国务院《医疗保障基金使用监督管理条例》、陕西省医疗保障局《当前加强 医保协议管理确保基金安全工作的通知》（陕医保函〔2019〕113 号）、《关于 规范完善基本医疗保险定点医药机构协议管理有关问题的通知》（陕医保函 〔2019〕197 号）、杨凌示范区医疗保障局《关于完善基本医疗保险定点医药 机构协议管理有关问题的通知》（杨管医保发〔2019〕13 号）、《杨凌示范区 城乡居民基本医疗保险实施细则》和《杨凌示范区关于 2020 年城乡居民基 本医疗保险有关政策调整的调整》等法律法规及相关文件政策，在乙方取得 定点医疗机构服务资格前提下，应乙方申请，经甲方审核同意，确定乙方为 杨陵区城乡居民基本医疗保险协议医疗机构（以下简称协议医疗机构）。为 切实做好城乡居民医疗保障管理与服务工作，经甲乙双方协商同意，就城乡 居民基本医疗保险管理和服务有关事宜签订如下协议：

第一章 总 则

第一条 甲乙双方应当认真贯彻国家、省以及示范区有关基本医疗保险、 医疗卫生、药品监督、价格和医改等相关规定，保证参保人员享受基本医疗 保险服务。

第二条 乙方提供医疗服务的对象包括：本统筹地区城乡居民基本医疗 保险参保人员和异地就医结算政策规定范围内的城乡居民基本医疗保险参 保人员。

第三条 乙方为参保人员提供医保报销业务服务包括：  城乡居民基本医保门诊统筹业务；  城乡居民基本医保门诊特殊慢性病、门诊两病业务； □ 城乡居民门诊疑似狂犬病动物咬伤业务； □ 城乡居民门诊结核筛查报销业务；  城乡居民基本医保住院医疗业务； □ 城乡居民基本医保门诊特殊药品业务； 城乡居民基本医保门诊手术治疗限额付费报销业务； □ 大学生医保结算服务（○住院即时结算○门诊特殊慢病即时结算○ 门诊特殊药品业务○门诊统筹即时结算）；  城乡居民异地就医即时结算服务；  医疗保障行政部门和经办机构要求开展的其他医疗保障业务； 乙方所提供的医疗服务应当符合卫生健康行政部门许可的诊疗科目和 执业范围。

第四条 甲乙双方应当依照国家、省及示范区有关的政策法规，正确行 使职权。甲乙双方有权监督对方执行有关政策法规和履行职责的情况，举报 或投诉对方工作人员的违法违规行为，向对方提出合理化建议。 甲乙双方应当明确参保人员的投诉渠道并公布，对参保人员维护合法权 益、医疗服务质量等方面的投诉应当及时核实情况予以处理。 甲方投诉举报电话：029-87012310

第五条 甲方应当履行以下义务： （一）及时向乙方通报基本医疗保险法规政策和管理制度、操作流程的 变化情况，并接受乙方咨询。 （二）对医疗保险基金实行预算管理，不断完善付费方式及结算办法， 及时审核并按规定向乙方拨付应当由医疗保险基金支付的医疗费用。 （三）组织乙方开展与医保经办管理有关的培训。 （四）按照规定对乙方进行协议管理，以年度考核、日常巡查、专项检 查、委托第三方监管等多种方式对乙方履行服务协议情况进行监督检查。

第六条 乙方应当履行以下义务： （一）建立健全医疗保险管理服务部门，乙方应成立本院基本医疗保险 领导和管理经办机构，必须有一名院级领导分管医疗保险工作，配备专职管 理和经办人员，明确并履行管理和经办职责，完善内部管理机制，做好医疗 保险管理和经办工作，认真执行医疗保险政策和管理规定，主动接受并配合 甲方检查指导。 （二）坚持“以病人为中心”的服务准则，因病施治，为参保人员提供合理、必要的医疗服务，乙方应公示主要医疗服务项目收费标准和常用药品 价格，实行住院病人消费一日清单制，每月定期公示参保患者住院、门诊统 筹、门诊慢性病等医药费用补助情况。在日常诊疗过程中，坚持合理检查、 合理治疗、合理用药，合规收费，采取有效措施控制医疗费用不合理增长， 减轻参保人员个人负担切实维护参保人员利益。 （三）向甲方提供与基本医疗保险有关的材料，确保材料和数据的真实、 准确、完整。 （四）根据甲方的统一要求，配备必要的医保信息化建设相关软、硬件 和网络环境及设备，即时传输参保人员就医、结算及其他相关信息，并与甲 方联网结算。甲方对乙方实施信息化数据监管，乙方须按照甲方要求报送 HIS 数据库患者原始数据，并提供规定的数据类型、数据字典供甲方用于比对核 查。每年按规定标准及时向医保管理平台网络运营商及软件公司缴纳使用维 护费用。工作中须严格执行入院审核登记管理规定，正确配置临床诊断、服 务收费项目和报销政策，严格遵守信息化操作规程，杜绝信息数据造假和信 息安全事故发生。 （五）根据医保管理和经办主管部门各项规章制度，做好医疗保险有关 文件、材料、数据的保存和管理工作。 （六）乙方应热情接待参保居民，不得随意推诿或拒绝参保居民就医， 做好医保有关政策培训、宣传、群众咨询解答等工作。 （七）做好医保行政管理部门和经办机构要求的其他医疗保障相关工作。

第七条 甲方应当通过媒体、政府网站、服务场所等向社会开展医疗保 险宣传。乙方应当在本机构的显要位置悬挂“基本医疗保险定点医疗机构” 标牌，并通过宣传栏、电子屏等向参保人员宣传基本医疗保险主要政策、就 医流程等。甲乙双方应当为参保人员提供相关的咨询服务。

第八条 甲方通过医疗保险信息系统对乙方的医疗服务行为及医疗费 用进行实时监控。甲方应当定期或不定期对乙方执行医保政策和履行医保服 务协议情况进行监督检查，并将监控和监督检查情况及时反馈给乙方。乙方应当对甲方在监督检查中查阅参保人员病历及有关资料、询问当事 人等予以配合。对乙方提供的资料，甲方应当予以保密。乙方应确保向甲方 提供的资料和传输的医疗费用数据真实、准确、完整。因提供不实资料、传 输虚假数据产生的经济和法律责任由乙方承担。

第九条 甲方可基于监督检查结果，对乙方的违约行为进行处理。根据 乙方违约情节和性质的轻重，依据有关规定和本协议约定，采取约谈、限期 整改、暂停拨付、拒付或追回违规费用、扣减或上交违约金、暂停协议、解 除协议等相应方式处理，构成行政违法行为或犯罪的，移交医疗保障行政机 构或司法机关处置。

第二章 诊疗服务管理

第十条 乙方应严格遵循医保和卫生健康行政部门有关规定，按照医疗 服务质量管理与控制指标的要求，为参保人员提供合理检查、合理治疗、合 理用药服务。

第十一条 乙方自愿根据《陕西省医疗服务项目价格》2011 版和其相关 修订或补充文件及示范区医保局有关医药服务价格有关规定的标准，按照 一级医疗机构收费标准收取医疗服务费用以及开展诊疗项目，并按照区内 一级医保定点医疗机构规定的医保相关政策结算医疗费用；乙方属于二级医 院或一级医院经卫生健康部门批准可开展二级医院部分医疗服务项目的, 《陕西省医疗服务项目价格》2011 版及相关修订或补充文件中有二级医院价 格，没有一级医院价格的，在报示范区医保局批准后，二级医院或经批准一 级医院开展的二级医疗服务项目收费标准按照相关文件执行。

第十二条 身份证（社会保障卡）或医保电子凭证是参保人员就医的身 份证明、结算凭证和乙方记录参保人员诊疗情况的载体。乙方应免费为参保 人员激活社会保障卡医保功能和医保电子凭证。参保人员就医时（包括记账 收费、出入院和转诊转院等），乙方应当对其身份进行核验，发现证件无效、 人证不符的，不得进行医疗保险结算。如非甲方授权，乙方不得以任何理由 收集、滞留参保人员社会保障卡、身份证件等可申报医保报销的凭证资料。有骗保嫌疑的，应当及时报告甲方。 乙方要做好我区医保电子凭证的推广使用和宣传工作，配备相应的医保 电子凭证扫码设备并做好与医保系统的联网对接工作，对于已申领医保电子 凭证的参保人，就医时直接出示即可扫码结算。 乙方在收治其他统筹地区转诊转院病人时，应当查验其转诊转院手续， 手续不全的应当及时告知参保病人或家属，并停止异地就医联网直接结算。

第十三条 乙方应当建立健全转诊转院制度，按照异地就医结算政策和 有关规定，对符合技术转诊条件的参保患者，及时办理技术转诊手续，确保 参保患者及时得到医疗服务，享受便捷的异地就医联网结算服务。

第十四条 乙方应按照“报销直通车”的规定和基本医保、大病保险、 医疗救助“一站式”结算要求，入院时或住院期间进行医保政策宣教，在患 者出院当日（外伤及其他特殊情况除外）进行核算报销，并提供相关结算资 料。由于乙方未按照“报销直通车规定”报销手续，导致患者医疗票据丢失 或超过报销时限基本医保无法报销的，造成的损失（医保报销费用及由此引 起的其他费用）由乙方承担。

第十五条 乙方收治住院病人时，应区别不同病种分别办理住院交费手 续，属于单病种（病种定额付费）的患者只交纳该病种定额付费标准规定由 患者承担的费用，住院期间不得再收取患者其他医疗费用；属于非单病种的， 贫困户、低保户免收住院押金，实行先住院后结算制度，其他患者实行降低 或减收住院押金制度，减轻参保患者负担。乙方对建档立卡贫困患者实行“先 住院，后付费”结算模式，出院实行城乡居民基本医保、大病保险、医疗救 助等“一站式”结算报销。建档立卡贫困住院患者政策范围外费用二级医保 协议医院不得超过 5%，一级医保协议医院不得出现政策范围外费用，超标病 例所发生的费用由乙方承担。

第十六条 乙方收治意外伤害参保人员住院时，首诊医生应详细询问患 者受伤原因，如实书写医疗文书，对于明确不属于医保支付范围的，乙方应 告知参保人员，停止医保结算。对于需进一步确认的，乙方先按自费病人处理，待核实无第三方责任且符合城乡居民医保报销的方可纳入医保支付。在 患者住院期间，医疗机构须向患者提供《杨陵区城乡居民基本医疗保险外伤 报销申请表》（以下简称外伤申请表），并指导患者规范如实地填写外伤申请 表，且由首诊医生如实填写专科记录栏内容后，递交至医疗机构医保科及时 交保险公司安排外伤原因调查，调查后确无第三方责任且符合城乡居民医保 报销的方可纳入医保支付。

第十七条 乙方应当为参保人员就医建立病历，并妥善保存备查。门诊 与住院病历的诊疗记录应当真实、准确、完整、清晰，化验检查须有结果分 析。乙方应当做到住院医嘱、病程记录、检查结果、治疗单记录和票据、费 用清单等相吻合。

第十八条 乙方应当执行门诊处方外配制度，参保人员要求到定点零售 药店购药的，乙方不得拒绝。外配处方应当书写规范，字迹工整，并加盖乙方专用章。

第十九条 承担门诊特殊慢性病、门诊“两病”、门诊特殊药品等资格 认定职责的定点医疗机构，应当严格按照本统筹区的相关病种认定标准进行 认定，不得向参保人员出具虚假的疾病认定证明或向不符合相关病种认定标 准的参保人员开具相关病种认定证明。 乙方为甲方门诊特殊疾病病人提供医疗服务的，应按本统筹区特殊门诊 疾病管理的相关规定，确定相应的科室、医生和临床诊疗指南，规范门诊特 殊疾病医疗服务流程和标准，为参保人员提供优质的门诊特殊诊疗服务。 实施门诊手术治疗限额付费的医疗机构，应向患者提供电子门诊病历、 诊断证明、门诊医疗收费票据、医保结算单等凭证。并依据患者提供的本次 就诊的门诊病历、诊断证明、门诊缴费发票原件、身份证（社会保障卡）等 相关资料，为参保患者在本治疗周期结束后提供现场即时结算报销。

第二十条 乙方应当保证参保人员知情同意权，向参保人员提供门诊、 住院费用结算清单和住院日费用清单,并承担解释责任。 乙方建立并执行自费项目参保人员知情确认制度，若向参保人员提供超出基本医疗保险支付范围的诊疗服务项目和治疗（含乙类项目、大型检查、 医用耗材等），须由参保人员自费的，必须告知参保人员或家属，征得同意 并签字确认。若乙方未履行告知义务而发生的相关费用由乙方承担。

第二十一条 乙方应当严格执行出、入院和重症监护病房收治标准，不 得推诿和拒绝符合住院条件的参保人员住院治疗；不得将不符合入院标准的 参保人员住院治疗；不得挂床住院，不得将不符合危急重症患者收住重症监 护室（ICU、CCU 等）病房；不得要求未达到出院标准的参保人员提前出院或 自费住院；乙方为患者实施物理治疗、中医疗法等功效相近的不得多项目同 时使用，每日项目总数不得超过四种，每种项目每日次数不超过 1 次（个别 确需每日多次使用的项目每日最多不超过 2 次），费用不得超过总服务费的 30%，纳入医保报销的各种功能障碍性疾病的急性康复期（急性康复期指本 次入院时间距离本疾病第一次出院时间 6 个月之内者）不得超过总服务费的 60%；参保患者在其他医疗机构所做检查的结果，乙方应充分利用，避免不 必要的重复检查；为符合出院条件的参保人员及时办理出院手续，参保人员 拒绝出院的，应当自通知其出院之日起，停止医疗保险费用结算。乙方在为 参保人员提供住院医疗服务时，应于 48 小时以内在医保信息系统办理登记 入院手续。

第二十二条 乙方应当按相关政策为异地就医参保人员提供合理的医 疗服务和费用结算。异地参保人员的出院小结应当注明乙方的联系方式。甲 乙双方应当配合异地医疗保险经办机构核实有关医疗费用情况，严格执行异 地就医其他相关政策。

第二十三条 甲方应当将乙方为异地参保人员提供的医疗服务情况纳 入监管和考核范围。甲乙双方应当配合异地医疗保险经办机构核实有关医疗 费用情况。

第三章 药品和诊疗项目

第二十四条 乙方应当按规定严格执行全省统一的《基本医疗保险、工 伤保险、生育保险药品目录》以及医疗保险诊疗项目、医疗服务设施、医用材料标准，开展符合本医疗机构等级的诊疗项目并按标准收费，为参保人员 提供合理、必要的基本医疗服务。超出目录或标准支付范围的费用，甲方不予支付。以季度为统计周期，自费项目费用占住院总费用比例二级及以上医 保协议医院不超过10%，一级医保协议医院不超过 8%。 乙方应严格执行中、省、示范区医保行政部门制定的医疗服务项目收费 标准和药品价格规定，并及时准确地对医院收费系统进行价格维护。

第二十五条 乙方应当根据开展医疗保险服务的需要，调整药品供应结 构，确保目录内药品的供应。药品目录内药品配备率三级医疗机构应达到 85% 以上、二级医疗机构应达到 80％以上、一级医疗机构（含社区卫生服务中心） 应达到 75%以上。 乙方应严格执行国家药品价格政策和国家基本药物管理制度，诊疗中优 先使用基本医保目录内药物，遵循用药规范规定，在保证患者救治需要的前 提下，临床用药应从基药和一线抗菌药物开始选择，确保规范用药，限制药 物使用符合相应指标。乙方应当加强药占比、诊疗项目占比、卫生材料占比等指标管理。参保患者在各协议医疗机构住院，住院总费用中，药品费用所 占比例分别为：一级医疗机构不得超过 60%；二级及以上医疗机构不得超过 42%。乙方应严格控制使用自费药品，确因病情需要使用自费药品时，应征 得患者或患者家属同意并履行书面告知手续。乙方每季度患者自费药品费用 不得超过住院药品总费用的 10%，超出部分由各定点医疗机构自行承担。

第二十六条 乙方应当在政府集中招标采购网购进药品，使用中标药品。 购入药品及耗材，建有真实完整的药品、耗材购进记录，建立相应购销存台 账，并留存销售凭证;集中采购药品，在药品目录范围内的同一通用名下的 原研药、参比制剂、通过一致性评价的仿制药，原则上以集中采购中选价格 作为该通用名药品的医保支付标准，医保基金按相同的支付标准进行结算。 乙方应优先采购、使用中选品种，按购销合同按时完成中选药品采购量。 采购量完成后，仍应优先使用中选品种，原则上在试点采购周期内采购中选 药品使用量不低于非中选药品采购量。实行药品零差率的医疗机构，执行国家基本药物目录内的药品按规定不 得加价，定点医疗机构所售药品价格高于规定的部分甲方不予报销支付。

第二十七条 乙方对参保人员用药应当遵循药品说明书，严格掌握目录 内特殊限定药品的使用范围并留存用药依据便于甲方核查。超出药品适应症 或特殊限定范围、缺乏相关依据的费用，甲方不予支付。

第二十八条 乙方开具西药处方应当符合西医疾病诊治原则，开具中成 药、中药饮片处方应当遵循中医辩证施治原则和理法方药。乙方应建立特殊 药品、医用材料（含植入类医疗器械）和诊疗项目内部审批制度，按国家、 省、示范区医保政策相关规定，严格掌握其适用范围，并保存相关使用记录。 乙方应当按照先甲类后乙类、先口服制剂后注射制剂、先常释剂型后缓（控）释剂型等原则选择药品，首先选择基本药物；药品目录中最小分类下 的同类药品不宜叠加使用。 乙方应严格执行《抗菌药物临床应用指导原则》等抗菌药物使用规定。

第二十九条 乙方为参保患者提供的药品中出现假药、劣药时，药品费 及因此而发生的相关医药费用甲方不予支付，并报请药品监督管理部门按有 关规定处理。

第三十条 乙方应当严格掌握各种检查、治疗和药品使用的适应症和禁 忌症。不得将特殊检查项目（如彩超、CT、MRI 等）或“套餐式”检查项目、 “体检式”检验等作为常规检查；不得过度检查、治疗和用药；不得套用、 提高收费标准或分解收费。乙方开展的大型医疗设备检查，应符合本医疗机 构级别的诊疗范围。

第三十一条 按季度为统计周期，乙方大型医疗仪器设备检查阳性率应 达到 75%以上（大型医疗仪器设备检查指：单项单次检查费用，二级及以下 医疗机构>100 元、三级及以上医疗机构>150 元的检查和化验项目）。

第三十二条 乙方应严格执行《处方管理办法》和医保政策规定，掌握 和控制药品种类及药量，按照药品适应症和药品目录限定范围使用药品，门 诊处方一般不得超过 7 日用量；急诊处方一般不得超过 3 日用量。对部分患慢性病、老年病的参保人员或遇特殊情况，处方用量可适当延长，最多不超 过 1 个月量，并在处方上注明理由。

第三十三条 乙方在参保人员出院时，可提供与疾病治疗有关的药品 （限口服药），一般不超过 7 天量，品种数不得超过 3 个；特殊情况下不得 超过 15 天量，品种数不得超过 5 个；不得在住院期间事先将出院后需在门 诊检查或治疗的项目在住院结算，出院后在门诊进行检查或治疗。出院带药 超标或违规检查和治疗的发生的费用由乙方自行承担。

第三十四条 乙方购入药品及医用材料，应保存真实完整的药品、医用 材料购进记录，建立相应购销存台账，并留存销售凭证。药品购进记录必须 注明药品的通用名称、生产厂商（中药材标明产地）、剂型、规格、批号、 生产日期、有效期、批准文号、供货单位、数量、价格、购进日期。

第三十五条 乙方承担药品价格监测任务的，应当及时准确采集、报送 监测数据。甲方应当将乙方监测数据上报的时效性、数据的准确性等情况作 为年终考核内容。

第三十六条 对使用纳入我区基本医疗保险的门诊特殊药品时，乙方应 建立健全各环节的操作流程，严格按照《关于完善国家谈判药品和部分目录 内常规药品医保支付管理政策的通知》（杨管医保发〔2020〕6 号）和相关规 定执行。

第四章 医疗费用结算

第三十七条 乙方应当按照陕西省和杨凌示范区医疗服务项目和价格 标准等规定进行开展医疗项目和收费，并按相应级别执行医保待遇。未经卫 生健康行政部门和医保行政部门批准的项目不得纳入医保结算范围。

第三十八条 甲方按照“以收定支、收支平衡”的原则，对乙方实行城 乡居民基本医疗保险住院统筹基金年度总额预付制管理（详见总额预付制实 施办法和年度总额预付指标分配通知），按照“年度总额预算、每月核算、 按季度拨款、年底清算”的原则进行基金支付和管理，每季度预拨一次补偿 资金，乙方每月按规定时间据实向甲方申报审核当月补偿资金支出结果。甲方根据对乙方的考核、违规处理和资金决算情况，增减乙方季（年）度预算 资金。

第三十九条 乙方必须严格按照城乡居民基本医保总额预付制度的要 求，落实我区城乡居民医保补助政策，保证参保患者的医疗安全和医疗质量， 严格掌握入出院指征，保证参保患者的医疗费用真实透明，因病施治、合理 检查、合理治疗、合理用药、合理收费，不以任何理由推诿拒收参保患者住 院，加强医院内部管理，制定本院总额预付制度实施办法，完善医院内控措 施，规范医疗服务行为，严格执行住院总额预付制度，控制医疗费用不合理 增长，提高医疗服务质量。

第四十条 甲方每月对乙方住院情况进行随机抽查，对住院资料实行抽 查审核，对发现的问题按有关规定核减补偿资金和进行违规处理。

第四十一条 乙方应严格执行住院单病种管理规定，对以单病种疾病为 主诊断的患者执行单病种报销政策的比例（单病种执行率）不得低于 40%（以 季度为周期统计），达不到规定标准的，甲方扣减相应实际补偿资金。对纳 入住院单病种管理的病种，医疗费用超出住院费用定额标准部分由乙方承担， 乙方不得将超出住院费用定额标准部分由患者承担。

第四十二条 乙方应按照医保相关规定为参保人员即时结算医疗费用。 确有特殊原因不能实行出院即时结报的应该明确告知患者结报时限，若未告 知到位导致患者不能报销的，由医疗机构按医保政策给患者承担报销费用。 参保人员在乙方就医结算时，只需交纳按规定应当由参保人员个人承担的费 用，乙方应当开具专用票据。其余费用由甲方按本协议向乙方支付。无特殊 情况，乙方不得要求参保人员全额现金结算医疗费用。乙方开展异地就医联 网结算服务的，无正当理由不得拒绝异地参保人员即时结算费用。

第四十三条 统筹区内参保人员在乙方发生的未纳入住院总额预付的 医疗费用，由甲方按月向乙方支付。乙方应当在每月 5 日前向甲方报送上月 医保结算报表和就医资料，并按医保规定留存相关资料备查。乙方未按时报 送结算资料的，相关费用顺延至下月结算，对区内实行总额预付管理按季度预拨资金的，减少拨付下季度三分之一的预付资金。 医疗机构向经办机构报送住院报表资料为：住院结算汇总表和患者报销 明细表（一式二份，甲乙双方各执一份），报表均由主管院长签字并加盖医 院公章；需提供的结算实证资料为：《参保患者住院费用支出结算表》、医疗 发票、诊断证明、费用明细清单、身份证复印件、外伤患者还需提供有患者 承诺无第三方责任和医疗机构医保科核实意见的外伤申请表复印件（原件医 疗机构留存）、分娩患者还需提供计划生育登记表复印件、及相关特殊资料 等。乙方应规范完整的保存医保报销资料，包括每月报表、患者医保结算单、 患者医疗发票复印件、外伤原因调查表等资料，医保报销资料装订整齐，保 存 3 年，到期按档案规定销毁，并将销毁凭证签字归档。

第四十四条 甲方应当严格按规定对乙方申报费用进行审核，如发现乙 方申报费用有不符合医疗保险支付规定的，甲方应当及时告知乙方并说明理 由。乙方应当在 5 个工作日之内向甲方做出说明。逾期不说明的，甲方可拒 付有关费用。 甲方可采取随机抽查的方式对乙方申报的医疗费用进行审核，抽查比例 不低于总量的 5％，对抽查中查实的违规费用，甲方可按抽查比例放大后予 以拒付。扣减金额在年终结算或者下季度拨款中予以扣除。

第四十五条 被甲方拒付或扣减的医疗费用和违约金，乙方应当按规定 及时作相应财务处理，不得与甲方作挂账处理。

第四十六条 参保人员与乙方发生医疗纠纷并涉及医疗费用结算的，乙 方应当及时报告甲方。在医疗事故鉴定委员会做出是否属于医疗事故的认定 之前，相关医疗费用甲方暂不予支付。经认定乙方有责任的，乙方责任范围 内及后续治疗医疗费用甲方不予支付。

第五章 医疗服务监管

第四十七条 甲乙双方应当充分利用医保智能监控系统监管医疗服务。 系统发现乙方界定清楚的违规行为，甲方可直接按照违规行为进行处理；甲方发现违约疑点时，应及时反馈至乙方，乙方应当及时答复和反馈并做相应 处理，不得影响参保人员结算，乙方在 5 个工作日之内未向甲方做出反馈的， 甲方可直接扣减有关费用。

第四十八条 甲方或受甲方委托的具备资质的机构可定期、不定期对乙 方执行医保政策和履行医保服务协议情况进行监督检查，乙方应当予以配合， 并准确完整提供医疗服务有关的材料和数据。乙方为异地参保人员提供联网 结算医疗服务的，甲方应实施监督检查，乙方的违约行为按本协议相关条款 处理。

第四十九条 乙方应加强内部科室和医务人员的管理，制定费用管控措 施，促使其提供合理诊疗服务。乙方应根据本协议的要求建立院内医疗费用 分析制度，合理科学分解各项指标。

第五十条 乙方有下列行为之一的，甲方认定为挂床住院违规行为：

1.不符合住院指征，所患疾病可在门诊完成用药、检查、治疗的；

2.住院期间未做实质性的检查或治疗，且没有特殊理由的；

3.患者入院 24 小时后，入院记录、首次病程记录、长期医嘱或临时医 嘱等项目缺少其中任意一项的；

4.住院病人夜间不在病房住宿的；

5.患者住院期间连续请假两次（天）以上或请假次数累计超过 3 次（天） 的不在院的；

6.同一床位同时有 2 名以上住院病人的；

7.住院治疗期间，参保人员仍正常上班、上学或务工的；

8.中成药（或中草药）占总药品费 80%（或 70%）以上的；

9.检查、化验项目费用占总费用 70%以上的（死亡或转院治疗等特殊情 况除外）。

第五十一条 乙方应对医疗服务成本进行严格管理，严控服务不足或过 度服务，保证服务质量和参保人员利益，不得因指标管控推诿拒收病人；不得将超过指标控制的医疗费用转嫁给参保人员自费。

第五十二条 甲方应当根据医保政策、本协议约定以及参保人员满意度 调查等，对乙方为参保人员提供的医疗服务及费用情况进行年度考核，考核 结果与本年度年终清算、协议续签等挂钩。甲方对乙方提供的异地就医联网 结算服务与本地就医服务一并进行年度考核。

第五十三条 甲方可按照考核办法对乙方进行年度考核排名，乙方排名 居后的，甲方结合实际情况，确定次年是否与乙方续签服务协议。

第五十四条 甲方可将乙方的医疗服务违约行为、医疗费用的对比分析 情况、医保考核结果等向相关部门、参保单位、参保人员和公众媒体等进行 通报。

第六章 信息系统

第五十五条 乙方应当指定部门及专人负责医疗保险信息管理，明确专 职管理人员的工作职责，合理设置管理权限，并将专职管理人员名单报甲方 备案。

第五十六条 乙方应当建立医院管理信息系统，按杨凌示范区医疗保险 信息系统的技术和接口标准，实现与医疗保险信息系统及时、有效对接，配 备相关医疗保险联网设施设备，保证乙方的网络与互联网物理隔离，与其它 外部网络联网采用有效的安全隔离措施。乙方因升级、硬件损坏等原因需要 重新安装本地系统时，须向甲方备案，并经甲方重新验收后方可与医保信息 系统对接。乙方应每年按规定标准及时向管理平台网络运营商及软件公司缴 纳使用维护费。因乙方医院管理信息系统问题导致的数据丢失或造成的经济 损失由乙方承担。 未经甲方批准，乙方不得擅自将不具备医保结算资格的分支机构或其他 机构的医疗费用纳入申报结算范围。

第五十七条 甲方按照国家和省上要求建立医保药品、诊疗项目、医疗 服务设施、医用材料，以及疾病病种、医疗机构基本情况、医保医生、医疗 设备等基础数据库。基础数据库内容涉及乙方的，乙方应当准确真实提供。

第五十八条 甲方更新的医保数据库应及时通知乙方，乙方应当及时更新维护本地系统。

第五十九条 甲方建立医保智能监控系统，乙方信息系统应有效与之对 接，配合甲方将医保智能监控规则嵌入医院信息系统。

第六十条 甲乙双方应当遵守示范区医疗保险定点医疗机构信息安全 管理规范，制定信息安全管理制度并有效执行。保证参保人员就医、结算等 信息的安全，严格执行信息保密制度。

第六十一条 乙方确保向甲方传输的参保人员就医、结算及其它相关信 息均由信息系统自动生成，按甲方要求规范填写并与实际情况相符，不得人 为篡改作假，并且保证信息系统内项目和甲方基础数据库项目正确对应，因 乙方信息系统对码错误导致的问题由乙方承担。

第六十二条 甲乙双方应当制定应急预案，任何一方的信息系统出现故 障并影响到参保人员就医的，须及时通知对方且启动应急预案。因信息系统 故障暂时不能结算的，乙方应做好解释工作，待故障排除后再行结算。如故 障导致长时间无法结算的，乙方应当实行手工结算，保障参保人员正常就医 结算。

第七章 违约责任

第六十三条 甲方有下列情形的，乙方可要求甲方纠正，或提请医疗保 险行政部门督促甲方整改：

（一）未及时告知乙方医疗保险政策和管理制度、操作流程变化情况的；

（二）未按本协议规定进行医疗费用结算的；

（三）工作人员违反《社会保险工作人员纪律规定》和《医疗保障基金 使用监督管理条例》的；

（四）其他违反基本医疗保障法律、法规的行为。

第六十四条 乙方发生下列情形但未造成医疗保险基金损失的，甲方可对乙方作出约谈、限期整改等处理：

（一）未按本协议要求落实管理措施的，医院内部管理措施不到位，不能保证参保患者的医疗安全和医疗质量的。

（二）医院内部管理不到位或总额预付制度落实不到位，导致医疗费用 不合理增长的。

（三）未按照协议约定保存医保相关报销资料，未及时、准确、完整提供甲方要求提供或按期报送的资料的；

（四）未落实参保人员知情权，不向其提供费用明细清单、出院病情证明及医疗文书等资料的；

（五）未及时处理参保人员投诉和社会监督反映问题的。 （六）未按规定宣传城乡居民医保政策，或解答参保人员咨询医保相关 政策和办理业务的。

（七）其他违反协议约定行为，但未造成基金损失的。

第六十五条 乙方有下列违约情形之一的，甲方要求乙方限期整改，追 回已支付的违规费用，每例扣除 1000—3000 元违约金

（一）未按《病历书写基本规范》《处方管理办法》等规定书写医疗文书的。

（二）未建立药品、医用材料进销存台账或台账不能做到账账相符、账实相符的；医保药品库、诊疗目录库对照不正确及管理混乱的。

（三）要求参保人员在住院期间到门诊或另设自付账号交费的。

（四）收费印章与基本医疗保险定点医疗机构名称不相符的。

（五）信息系统未达到甲方要求，未按照甲方提供的接口规范进行程序开发和改造的，或未按要求上传医保数据的。

（六）持卡购药与现金购药价格不一致的。

（七）住院病人在床率低于70%的。

（八）大型医疗仪器设备检查阳性率低于75%的；

（九）对双向转诊工作配合不力，管理措施不到位，影响工作正常进行 或造成不良社会影响的；

（十）采取吃、拿、卡、要等不正当方式刁难参保患者，对符合转诊条件而不及时出具转诊手续的；

（十一）拒绝为参保患者提供激活医保卡和电子凭证、身份核验、滞留参保人员可申报医保报销的凭证的；

（十二）属于异地联网结算医疗机构，无正当理由拒绝为异地就医参保人员提供医疗服务和医保费用结算的。

第六十六条 乙方有下列违约情形之一的，甲方要求乙方限期整改，追回已支付的违规费用，并视情节轻重扣除违规金额 2-5 倍违约金：

（一）不合理检查、治疗、用药、收费或过度检查、治疗的；实行药品零差率的医疗机构所售药品价格高于规定的；

（二）开展本医疗机构级别诊疗范围外的项目或未经行政主管部门备案批准的大型检查项目等的；

（三）擅自新增诊疗项目，并归并、挂靠、串换诊疗项目，变换计价单位或数量等的；

（四）未履行自费告知而产生医疗费用的。

（五）参保人员出院带药超量，带检查或治疗项目出院的；

（六）未按照病种结算适用范围及认定标准执行，把单病种转非单报销的。

（七）将自费（医保报销范围之外的）项目列入医保范围进行报销的， 或将不符合报销规定的医药费票据纳入住院报销的；

（八）符合转诊条件而拒绝转诊，推诿扯皮、贻误病情，酿成医疗纠纷或导致发生医疗事故的；

（九）建档立卡低收入患者住院非合规费用超过规定比例的。

第六十七条 乙方有下列违约情形之一的，甲方要求乙方限期整改，追回已支付的违规费用，并按医疗保险基金支付金额的 2—5 倍扣除违约金， 视情节暂停协议 1—3 个月进行整改，整改无效的，解除其医保服务协议：

（一）未核验参保人员医疗保险就医凭证，造成被他人冒名顶替就医的；

（二）发生重复、分解、过度、超限制范围等违规诊疗行为导致增加费用的；

（三）发生重复收取、分解收取、超标准收取或者自定标准收取费用的；

（四）未经甲方核准擅自使用新增诊疗项目，并纳入医保基金支付的；

（五）将医疗保险支付范围外的药品、诊疗项目、医用材料、医疗服务设施或生活用品、保健滋补品等费用串换为医疗保险政策范围内费用，申请医疗保险结算，套取基金支付的；

（六）超出《医疗机构执业许可证》准许范围或执业地址开展医疗服务； 将科室或房屋承包、出租给个人或其他机构，并以乙方名义开展医疗服务的；

（七）挂床住院、分解住院，将不符合入院指征的参保人员收治入院的， 或将不符合危急重症患者收住重症监护室以及达到出院标准不办理出院延长住院的；

（八）违反用药管理规定，超限定使用范围及适应症用药，无指征超疗程或超剂量用药等，药品收费违反有关规定的；为参保患者提供的药品中出现假药、劣药或过期药的；

（九）乙方提供的票据、费用清单、处方、医嘱、检查结果及病程记录等不吻合，或与实际使用情况不一致的；

（十）拒绝为符合医保报销条件的参保人员提供报销医保服务，或拒收、推诿病人，减少服务或降低服务标准将未达到出院标准的参保人员办理出院的；服务不足损害参保人员利益的；无正当理由不执行“报销直通车”和“一 站式”结算的；将非患者承担的费用转嫁给患者承担的；

（十一）未经甲方允许，随意修改服务器和网络配置或擅自修改 HIS 收费系统中关于医疗保险相关数据的或传输虚假数据的； （十二）以医保定点名义从事商业广告和促销活动，诱导医疗消费的；

（十三）不配合甲方监督、管理，不及时按甲方要求提供医疗服务相关资料；

（十四）违规将乙方机构发生的因医疗事故产生的相关费用纳入医保报 销；

（十五）其他造成医疗保险基金损失的行为或违反本协议约定的行为。

第六十八条 乙方有下列违约情形之一的，甲方可对乙方作出解除医保协议处理，追回已支付的违规费用，每例扣除医疗保险基金支付费用 2—5 倍的违约金：

（一）通过伪造医疗文书、财务票据或凭证，虚构医疗服务、虚记费用、串换疾病诊断、串换药品或诊疗项目等方式，“假住院、假就诊”故意骗取 医保基金的；以诱导、唆使、包庇、纵容等不正当手段骗取医疗保险基金的；

（二）为非定点医疗机构、暂停协议医疗机构等无医疗保险结算资格的医疗机构提供结算的；

（三）协议有效期内累计 3 次被暂停协议，或暂停协议期间未按时限要求整改或整改不到位的；年度内累计发生 2 次及以上医疗事故并造成严重后果的；

（四）被吊销《医疗机构执业许可证》《营业执照》等；

（五）拒绝、阻挠或不配合经办机构或受托第三方开展必要监督检查的；

（六）其他造成严重后果或重大影响的违规行为。

第六十九条 开展城乡居民基本医保区级门诊统筹业务的定点医疗机 构违规按如下协议处理：

1. 接待参保居民时，必须认真查验身份，确保购药患者与医保信息系统的一致性，严格实行现场直补的原则。对于参保人已申领医保电子凭证的， 就诊时直接出示即可扫码结算。对于参保人未申领医保电子凭证的，就诊时 应当查看其本人身份证（或户口本），核对无误后方可结算。经调查核实违 反该条协议的，首次由甲方予以书面通报，扣除发生补偿费用，并扣除 2—5 倍的违约金额；二次发生的由城乡居民医疗保险经办机构暂停门诊统筹业务 3—6 个月，自发文之日起，其间发生的一切医疗费用由乙方承担，城乡居民 医疗保险基金不予支付。

2. 乙方在诊疗行为中不能出现诊治不符、过度用药等不符合国家相关管理规定的行为，单张处方用药不超过 5 种（其中抗生素、同一最小分类药 品不得超出两种），每诊次药量不超过三日量（中草药除外）。月处方次均费 用应小于 90 元（中草药除外），超出金额不予支付。乙方应向患者提供医保门诊统筹结算单，患者必须在结算单上签字（特殊原因不能签字者，按压指 印）。发生以上违规行为的，经调查核实弄虚作假的，首次由甲方予以书面 警告，二次发生的由城乡居民医疗保险经办机构暂停门诊统筹业务 1—6 个 月，自发文之日起，其间发生的一切医疗费用由乙方承担，城乡居民医疗保 险基金不予支付。

3. 乙方医保处方应按照国家相关管理规定执行，医保报销资料包括医保处方、结算单、结算汇总表、结算申报表，以上报销资料均一式贰份（甲 乙双方各执一份），装订整齐，保存 3 年，以备上级业务部门检查，若检查 不能提供或提供不全者，按档案保存办法有关规定予以处理。到期按规定监 督销毁，并签字归档。经督导检查发现执行不到位的或调查核实违反该条协 议的，经督导检查或各级医保部门检查无法完整提供 3 年内资料的，由城乡 居民医疗保险经办机构暂停门诊统筹业务 3—6 个月，自发文之日起，其间 发生的一切医疗费用由乙方承担，城乡居民医疗保险基金不予支付。医疗机构机构整改整理归档资料完善后，上报进行验收，若整改不到位的，扣除其 相关报销基金，取消门诊统筹定点资格等（三年内不能申请门诊统筹业务）。

4. 甲方定期或不定期对乙方执行医保政策和履行医保服务协议情况进行监督检查，并将监督检查情况及时反馈给乙方。乙方应当对甲方在监督检查中查阅有关资料、询问当事人等予以配合。对乙方提供的资料，甲方应当予以保密。乙方应确保向甲方提供的资料和传输的医疗费用数据真实、准确、 完整。因提供不实资料、传输虚假数据产生的，经城乡居民基本医疗保险管 理经办机构核实，涉及违反协议及相关规定，涉嫌骗取城乡居民医疗保险基金的，由城乡居民医疗保险经办机构视其情节轻重给予书面通报批评、扣除 违规金额、扣除 2—5 倍违规金额的违约金、暂停门诊统筹业务 6—12 个月、 取消门诊统筹定点资格，构成犯罪的，移交司法机关处置（三年内不能申请 门诊统筹业务）。

5. 乙方应积极学习城乡居民医疗保险政策，配合甲方和上级业务部门 的稽查。每月对本机构发生的医保门诊医疗费用花名册加盖甲方公章后进行 公示并存档备查，如果甲方和上级业务部门在稽查中发现未进行公示的，首次由甲方予以书面警告，二次发生的由城乡居民医疗保险经办机构暂停门诊 统筹业务 1—6 个月，自发文之日起，其间发生的一切医疗费用由乙方承担， 城乡居民医疗保险基金不予支付。

6. 严禁年底突击使用门诊统筹基金，以第四季度以前三季度门诊统筹 报销金额的季平均数为基数，上浮不得超过 20%。经调查核实有突击使用门 诊统筹基金的，首次由甲方予以书面警告；二次发生的由城乡居民医疗保险 经办机构暂停门诊统筹业务 1—6 个月，自发文之日起，其间发生的一切医 疗费用由乙方承担，城乡居民医疗保险基金不予支付。

7. 经甲方核实，乙方半年内未对参保居民提供医疗服务的，自动取消 门诊统筹定点资格，自动取消门诊统筹定点资格后乙方又发生诊疗行为，产 生的医疗费用由乙方自行承担。

8. 本统筹区内参保人员在乙方发生的门诊统筹医疗费用，由甲方按月向乙方支付。乙方应当在每月 5 日（遇法定节假日，顺延至上班的第一天上报）前向甲方报送上月医保结算报表和就医资料，并按医保规定留存相关资 料备查。

第七十条 乙方被甲方解除医保服务协议的，3 年内不得再次申请城乡 居民医保定点。

第七十一条 乙方违反相关行政处罚规定的，甲方应当提请行政部门进行行政处罚；涉嫌违法犯罪的，应当由医疗保险行政部门及时移送司法机关， 依法追究其刑事责任。

第八章 附 则

第七十二条 协议执行期间，国家法律、法规及相关政策有调整的，应 按照新的规定执行。若新规定与本协议不一致时或本协议有需要补充的未尽事宜，经双方协商，可按照新规定对本协议进行修改和补充签订补充协议， 补充协议效力与本协议同等。

第七十三条 协议执行期间，乙方的机构名称、法人或主要负责人、执 业地点发生变更时，本协议自动终止，乙方应及时向示范区医保经办机构提 交相关材料重新申请医保定点，经示范区医保经办机构批准后，可与甲方重新签订协议，为参保城乡居民提供医保医药服务。机构名称、法人或主要负责人、执业地点发生变更，未按照规定重新申请定点或申请后示范区医保经办机构未批准的，自协议自动终止后发生的一切医药费用由乙方自行承担， 城乡居民基本医疗保险基金不予支付。经相关部门批准新开设的科室，应向 甲方申请医保定点，经批准后方可提供医保服务，经相关部门批准新开展的项目，需向甲方报备，不符合本级别开展的项目或未报备的项目，医保不予支付。

第七十四条 定点医疗机构经主管部门批准暂停服务的，应当在批准之日起 30 个工作日内，向医保经办机构申请保留服务协议，经批准同意，可暂停医保服务协议 6 个月。超过 6 个月未恢复正常服务的，双方自动解除医 保服务协议；待乙方恢复正常服务后，按规定重新申请医保定点。

第七十五条 协议执行期间，甲乙双方需终止协议的，应提前 30 天通知对方（协议明确立即终止的除外）。终止、解除、缓签协议的，甲乙双方 应当共同做好善后工作，保障参保人员正常就医。

第七十六条 甲乙双方在协议执行过程中发生争议的，应当首先通过协 商解决。双方协商未果的，可以提请医保行政部门进行协调处理。对协调处 理结果不服的，可依法申请行政复议或提起行政诉讼。

第七十七条 本协议有效期自 2021 年 1 月 1 日至 2021 年 12 月 31 日止。 协议期满后，因甲方原因未签订新协议前，原协议继续生效。

第七十八条 本协议一式叁份，甲乙双方签字盖章后生效，各执一份， 另一份送医疗保障行政部门存档。

甲方：杨陵区合疗办

乙方：杨陵仁和中医医院     

法人代表：（委托代理人）穆可勋

                                    2021 年 2 月 3 日